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Hypovolämie – zu wenig Wasser und Salz im Körper

Quellwasser für den StoffwechselEin echter Volumenmangel, die Hypovolämie, bezeichnet allgemein einen kombinierten Salz- und Wasserverlust, der zur Kontraktion des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens (EZFV) führt. Der Verlust von Salz und Wasser kann renale oder nicht renale Ursachen haben.

Warum ist zu wenig Wasser und Salz im Körper?

Übermäßiger Natrium-, Chlorid- und Wasserverlust mit dem Urin findet sich bei zahlreichen Krankheiten. Ein Filtrat mit einer hohen Konzentration an endogenen gelösten Stoffen, wie Glukose und Harnstoff, können die tubuläre Reabsorption von Natrium, Chlorid und Wasser im Sinne einer osmotischen Diurese beeinflussen. Exogenes Mannitol, das oft zur Absenkung des intrazerebralen Drucks verwendet wird, wird zwar von den Glomeruli filtriert, nicht aber vom proximalen Tubulus reabsorbiert und führt so zu einer osmotischen Diurese. Pharmakologische Diuretika behindern selektiv die NaCl-Reabsorption an bestimmten Stellen im Nephron und erhöhen so die NaCl-Ausscheidung mit dem Urin. Andere Medikamente können als Nebenwirkung zur Natriurese führen. So hemmt Acetazolamid die NaCl-Absorption im proximalen Tubulus durch Hemmung der Carbonanhydrase, während andere Substanzen, wie die Antibiotika Trimethoprim und Pentamidin, die Natriumreabsorption im distalen Tubulus durch den amiloridsensitiven ENaC-Kanal hemmen und zum Verlust von Natrium und Chlorid mit dem Urin führen. Auch hereditäre Störungen der renalen Transportproteine gehen mit der verminderten Reabsorption von filtriertem Natrium, Chlorid und/oder Wasser einher.

Ein Mineralokortikoidmangel, eine Mineralokortikoidresistenz sowie die Hemmung des Mineralokortikoidrezeptors (MLR) können die Na+-Cl–-Reabsorption im aldosteronsensitiven distalen Nephron reduzieren. Schließlich können auch tubulointerstitielle Schäden, wie sie im Rahmen einer interstitiellen Nephritis, eines akuten Tubulusschadens oder einer obstruktiven Uropathie auftreten, die Na+-Cl–- und/oder Wasserabsorption im distalen Tubulus reduzieren. Auch die exzessive Ausscheidung von freiem Wasser, d. h. Wasser ohne Elektrolyte, kann zur Hypovolämie führen. Allerdings sind die Auswirkungen auf das EZFV angesichts der Tatsache, dass zwei Drittel des Wasservolumens aus dem IZR verloren gehen, normalerweise weniger ausgeprägt. Eine exzessive renale Wasserausscheidung findet sich bei reduziertem ADH-Serumspiegel oder renaler ADH-Resistenz (zentraler bzw. nephrogener Diabetes insipidus).

Extrarenale Ursachen

Zu den nicht renalen Ursachen der Hypovolämie gehören der Flüssigkeitsverlust aus dem Gastrointestinaltrakt, der Haut und dem respiratorischen System. Auch Flüssigkeitsansammlungen in bestimmten Gewebekompartimenten – normalerweise im Interstitium, Peritoneum oder dem Gastrointestinaltrakt – können zur Hypovolämie führen.

Täglich gelangen etwa 9 Liter Flüssigkeit in den Gastrointestinaltrakt, 2 Liter mit der Nahrung und 7 Liter durch Sekretionen; etwa 98 % dieses Volumens werden absorbiert, sodass der tägliche Flüssigkeitsverlust über den Stuhl nur 100–200 ml beträgt. Sowohl eine gestörte gastrointestinale Reabsorption als auch eine vermehrte Flüssigkeitssekretion können zur Hypovolämie führen. Da Magensekrete einen niedrigen pH-Wert besitzen (hohe H+-Konzentration), während biliäre, pankreatische und intestinale Sekrete alkalisch sind (hohe HCO3 −-Konzentration), gehen Erbrechen und Durchfall oft mit einer metabolischen Alkalose bzw. Azidose einher.

Die Verdunstung von Wasser von der Haut und dem Respirationstrakt (so genannte Perspiratio insensibilis) ist die Hauptroute, über die Wasser ohne gelöste Stoffe den Körper verlässt; beim gesunden Erwachsenen sind das üblicherweise 500–650 ml/d. Diese Verluste über Verdunstung nehmen bei fieberhaften Infekten und längerer Wärmeexposition zu. Auch eine Hyperventilation verstärkt die Perspiratio insensibilis über die Atemwege, insbesondere bei beatmeten Patienten; die Feuchtigkeit der eingeatmeten Luft ist ein weiterer entscheidender Faktor. Zusätzlich verstärken körperliche Anstrengungen und/oder höhere Umgebungstemperaturen die Perspiratio insensibilis durch die vermehrte Produktion von Schweiß, der hypotoner ist als das Plasma. Profuses Schwitzen ohne ausreichende Zufuhr von Wasser und NaCl kann somit sowohl zur Hypovolämie als auch zur Hypertonizität führen. Umgekehrt kann ein Ersatz der Verluste durch die Perspiratio insensibilis mit zu viel freiem Wasser ohne ausreichenden Elektrolytersatz zu einer hypovolämischen Hyponatriämie führen.

Wie kann der Arzt Hypovolämie behandeln?

Behandlungsziele bei der Hypovolämie sind die Wiederherstellung der Normovolämie und Ausgleich anhaltender Flüssigkeitsverluste. Eine leichte Hypovolämie wird normalerweise mit oraler Hydrierung und Wiederaufnahme einer normalen Ernährung behandelt. Bei einer schwereren Hypovolämie ist eine intravenöse Hydrierung erforderlich, wobei sich die Wahl der Lösung nach der zugrunde liegenden Pathophysiologie richtet. Bei normonatriämischer oder hyponatriämischer schwerer Hypovolämie ist isotone „physiologische“ Kochsalzlösung am besten geeignet (0,9 % NaCl, 154 mmol Na+). Für eine Überlegenheit von Kolloidlösungen, wie intravenöses Albumin, bei dieser Indikation gibt es keine Belege. Hypernatriämische Patienten sollten eine hypotone Lösung erhalten: 5 % Glukose bei ausschließlichem Wasserverlust (wie beim Diabetes insipidus) oder hypotone Kochsalzlösung (1/2 oder 1/4 der physiologischen Kochsalzlösung) bei Verlust von Wasser und NaCl. Patienten mit Bikarbonatverlust und metabolischer Azidose, wie sie oft im Rahmen einer Diarrhö auftreten, sollten intravenös Bikarbonat erhalten, entweder als isotone Lösung (150 mval Na+-HCO3 − in 5 % Dextrose) oder als hypotonere Bikarbonatlösung in Dextrose oder verdünnter Kochsalzlösung. Patienten mit starken Blutungen oder einer Anämie sollten Erythrozytenkonzentrate erhalten, wobei der Hämatokrit < 35 % bleiben sollte.

Quellwasser für den Stoffwechsel

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Letzte Änderungen auf dieser Seite fanden am 29.10.2018 statt.












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